Datos del paciente

Nombre

Apellidos

Edad

Lateralidad — Diestro/a Zurdo/a Ambidiestro/a

Profesión

Teléfonos

Persona de referencia

Convivientes

Fecha de ingreso en Neuroafeic

Fecha de alta

Contexto clínico

Fecha del ictus Referencia para tiempo de evolución.

Tipo / localización

Antecedentes médicos relevantes

Medicación actual relevante

Rehabilitación / tratamientos previos

Descripción de la lesión

Principales repercusiones

Registra observación directa + información aportada por paciente y familia. Las preguntas son orientativas.

Motor

Perceptivo

Sensitivo

AVD · Actividades de la vida diaria

Lenguaje y comunicación

Cognitivo

Emocional / conductual

Socio-familiar

Ocio y participación

Otros dominios clínicos

Aspectos frecuentes tras un ictus que conviene registrar para la reunión de equipo.

Disfagia / alimentación

Dolor

Continencia

Sueño y fatiga

Entorno y ayudas técnicas

Ayudas técnicas / ortesis actuales

Domicilio / barreras arquitectónicas

Conducción / trabajo

Facilitadores

Personales, materiales, contextuales…

Barreras

Personales, materiales, contextuales…

Objetivos y expectativas

Objetivos del paciente

Objetivos de la familia

MoCA · Montreal Cognitive Assessment

Puntuación total

/ 30

Punto de corte habitual: ≥ 26 normal

Fecha de administración

Versión / anotaciones del pase

Observaciones cualitativas

Disciplinas asignadas

Logopedia Fisioterapia Neuropsicología Terapia Ocupacional Trabajo Social

Observaciones para el equipo

Notas del entrevistador para la reunión interdisciplinar: puntos a debatir, dudas, primera impresión, propuesta de abordaje.

Entrevistador/a

Fecha de la entrevista